Цены как фактор роста

Осенью ФУР "Казына" озвучил предложение о создании единой государственной системы закупок и дистрибуции лекарственных средств для государственных медицинских учреждений. Как сообщили представители фонда в ходе состоявшейся в Алматы пресс-конференции, соответствующее предложение было выдвинуто после тщательного изучения опыта зарубежных стран, по следам анализа проблем в сфере лекарственного обеспечения, имеющихся на отечественном рынке. По данным "Казыны", ежегодный рост казахстанского фармацевтического рынка составляет примерно 30%, однако, отметил менеджер по проектам фонда Арнур Нуртаев, ценовой фактор роста при этом является доминирующим по сравнению с количественным, иными словами, рост рынка происходит за счет роста цен. И если для коммерческого сегмента такая ситуация объяснима, то на рынке госзакупок, где спрос формируется заранее, подобный расклад выглядит нелогично.

Благодаря реформам, проведенным за годы независимости в области лекарственного обеспечения, удалось ликвидировать дефицит лекарств, свести к минимуму поступление на казахстанский рынок контрафактных препаратов. Но обратной стороной реформ инициаторы проекта назвали неконтролируемое ценообразование. Согласно данным исследований, проведенных фондом, розничная стоимость лекарств в аптеках включает маржу дистрибьютора, составляющую 20-30%, а также маржу самих аптек, которая в среднем исчисляется также в 30%. Таким образом, конечный потребитель покупает лекарства с накруткой примерно в 60%. В сфере госзакупок децентрализация, при которой на республиканском уровне закупается 20% лекарств, а закупка остальных осуществляется на региональном уровне, привела к тому, что в зависимости от региона порой наблюдается двукратное расхождение закупочных цен на лекарства. При госзакупках, отмечают эксперты "Казыны", не принимаются во внимание референтные медианные цены, на которые рекомендует ориентироваться Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).

В числе вызывающих беспокойство недостатков отечественной системы лекарственного обеспечения упоминалось нарушение условий хранения и транспортировки лекарств, зачастую приводящее к снижению их качества. В некоторых регионах склады, на которых хранятся медпрепараты, не отвечают необходимым требованиям по показателям температурного режима, уровня влажности, освещенности, а персонал, работающий на складах, не знаком с правилами хранения лекарств. По этой причине препараты, которые должны избавлять от недугов, становятся в лучшем случае бесполезными, а в худшем - просто опасными для здоровья.

Целью предложенной реформы, как отметили ее разработчики, является борьба со спекуляцией на рынке госзакупок, с подкупом врачей и с продвижением более рентабельных для дистрибьюторов и производителей неоправданно дорогих оригинальных препаратов при наличии на рынке более дешевых препаратов-дженериков. При разработке проекта эксперты "Казыны" опирались на опыт Малайзии, фармацевтический рынок которой 15 лет назад находился в условиях, схожих с наблюдающимися на казахстанском рынке сегодня. В результате реализации аналогичного проекта в Малайзии удалось удержать рост цен на лекарства на уровне 2% при среднем показателе инфляции 5%, обеспечить прозрачность закупок. Идея проекта по созданию государственно-частного партнерства в области лекарственного обеспечения заключается в создании прозрачной системы закупок и дистрибуции лекарств.

В поисках концессионера

В соответствии с предложенным планом, предполагается выбрать концессионера, который выступит в качестве инвестора при строительстве новых или модернизации имеющихся складов. В задачи инвестора должно входить создание единой логистической инфраструктуры, а также IT-структуры, в которой будет собрана база данных обо всех медицинских учреждениях республики и доступ к которой получат все участники рынка - Министерство здравоохранения, Министерство финансов, лечебные учреждения, дистрибьюторские компании и даже пациенты. На основании потребностей, заявленных государственными лечебно-профилактическими организациями, должна будет формироваться единая республиканская заявка на лекарства, и все заинтересованные стороны смогут получить данные об объеме закупаемых лекарственных средств, сроках их поставки в то или иное лечебно-профилактическое учреждение, о заявленных государством ценах. Что касается формирования цен, то в задачу Минздрава и Минфина, согласно предложениям, будет входить формирование медианных цен. Концессионер возьмет на себя ответственность за предоставление оптимальных цен и качественных лекарственных средств. Внедрение электронной системы закупок позволит снизить средние закупочные цены на лекарства для государственных медучреждений, а создание логистической сети - сбалансировать цены по регионам. Предполагается, что в рамках создания единой системы закупа и логистики будет обеспечен недельный срок поставки препаратов, что позволит снизить расходы лечебных учреждений на содержание складов медикаментов.

Созданная компания возьмет на себя строительство либо модернизацию имеющихся в регионах складов (по одному в каждой области) для создания эффективной системы логистики, соответствующей стандартам надлежащей дистрибьюторской практики (GDP). В новой системе будет польностью автоматизирован процесс закупок - конкурсы будут проводиться посредством он-лайн-тендеров, что позволит обеспечить прозрачность системы и уйти от практики, при которой определяющим критерием в процессе проведения тендера становятся личные связи, а не оптимальное соотношение цены и качества препарата. В идеале благодаря внедрению новой инициативы государство должно получить автоматизированную, прозрачную и стабильную систему дистрибуции, соответствующую мировым стандартам, эффективные IT-решения для отрасли, стабильные цены.

Свои выгоды получит и концессионер: за период действия контракта компания вернет инвестиции и получит стабильный доход, не превышающий тем не менее маржи, которая образуется в действующей системе закупок лекарственных средств. По мнению инициаторов проекта, предложенные нововведения пойдут на пользу не только системе закупа и дистрибуции лекарств, но и отечественному фармпроизводству. Не секрет, что доля импортных лекарственных препаратов на казахстанском рынке оценивается в 90%. Новая же система проведения тендеров будет определять поставщиков продукции на трехлетний срок, и этого времени отечественным производителям будет достаточно для того, чтобы планировать производство, модернизировать предприятия. Инициаторы проекта отмечают, что предложенное реформирование затронет только сектор госзакупок, но не сегмент розничных продаж, на долю которого приходится 70% рынка; к тому же так как количество дистрибьюторских компаний, поставляющих лекарственную продукцию государству, не только не станет меньше, но увеличится, не следует опасаться, что внедрение предложенной системы приведет к монополизации рынка. Впрочем, представители казахстанских фармацевтических ассоциаций придерживаются противоположного мнения, считая предложенный "Казыной" вариант нерациональным и полагая, что искоренить пробелы, имеющиеся в системе дистрибуции и госзакупок лекарств, можно менее затратными способами.

Назад в прошлое?

"Мы согласны с недостатками, на которые указано в исследованиях фонда, в частности, на то, что несовершенство графика поставок, например, приводит к излишнему скоплению запасов лекарств на складе. Но непонятно, почему разработчики проекта изучили опыт только одной страны и не учли, что за годы независимости в республике сформировалась национальная система распределения лекарственных средств, включающая 15 дистрибьюторских компаний с филиалами во всех областях, мощный автопарк (1000 автомобилей), оборудованные в соответствии с требованиями склады. Показательно, что по государственным закупкам за последние три года в адрес дистрибьюторских компаний не поступило ни одного нарекания, это означает, что со своей задачей они справлялись в полном объеме. С января 2008 года в Казахстане вступили в силу такие национальные отраслевые стандарты, как надлежащая лабораторная практика (GLP), надлежащая дистрибьюторская практика (GDP), надлежащая аптечная практика (GPP), надлежащая клиническая практика (GCP) и надлежащая производственная практика (GMP). Их внедрение позволит обеспечить систему качества фармацевтической продукции на всех этапах ее разработки, производства и реализации, а также станет свидетельством перехода отрасли на международные стандарты", - говорит исполнительный директор Ассоциации дистрибьюторов фармацевтической продукции Республики Казахстан Наталья Гунько.

По словам начальника отдела лекарственного обеспечения департамента здравоохранения Алматы Ларисы Кузнецовой, до 1995 года в системе лекарственного обеспечения уже существовала так называемая монополия в виде госкомпании "Фармация", и потому предложенный проект реформирования отрасли, с точки зрения г-жи Кузнецовой, не предлагает ничего нового. "Монополизация рынка не отвечала требованиям, предъявляемым к меняющимся экономическим условиям. Кроме того, она породила бюрократизацию системы лекарственного обеспечения, возникали сложности во взаимоотношениях между "Фармацией" и областными аптечными управлениями. На рынке было представлено ограниченное количество средств, а цены на те, которые были доступны потребителю, неимоверно завышались. Именно тогда нам говорили, что цены на лекарства достигают 300% от номинальной стоимости препарата. Сегодня, в период разделения врачебных услуг на частные и государственные фармацевтика реагирует на этот процесс быстрее, чем какая-либо другая подотрасль медицины. В республике насчитывается свыше 1000 объектов фармдеятельности, множество аптек и аптечных пунктов - только по Алматы таковых действует свыше 500", - говорит г-жа Кузнецова.

Ее точку зрения разделяет президент Ассоциации представительств фармацевтических фирм Вячеслав Локшин. По его словам, отечественный фармрынок достаточно мал, в настоящее время его объем можно оценить в $550-600 млн в ценах производителей. Тем не менее небольшой казахстанский фармацевтический рынок отличают достаточно динамичные темпы роста, до 30% в год. Рост достаточно хорошо заметен и в сегменте отечественного фармацевтического производства: если в 1995 году на долю отечественных компаний приходилось 3% от общего объема рынка, то в прошлом году - уже 11%. В 2006 году в тендере на закупку препаратов для лечебно-профилактических учреждений участвовало 54 поставщика, победителями стали 34 компании. В 2007 году эти цифры составили соответственно 52 и 31.

Как считают фармацевты, во многом благодаря внедрению в отрасль рыночных механизмов удалось ликвидировать проблему лекарственного дефицита, привлечь на рынок качественные современные препараты. Сегодня список зарегистрированных на территории республики лекарственных средств включает свыше 10000 наименований. Это означает, утверждает г-жа Кузнецова, что врач получил возможность выбрать оптимальную схему лечения, а пациент - купить лекарство в соответствии со своими финансовыми возможностями, поскольку на рынке может быть представлено до 30 наименований идентичных по составу, но отличающихся в плане цены препаратов. В отличие от многих стран мира, в том числе и России, на казахстанском фармрынке довольно низка доля фальсифицированных препаратов - по последним данным, она не превышает 3-5%. В некоторой степени этот факт можно объяснить небольшим объемом рынка, вследствие чего он не представляет интереса для производителей фальсификата. В то же время, отметила г-жа Гунько в комментарии Панораме, против производителей фальсифицированных препаратов сыграло и то обстоятельство, что в свое время было принято решение об осуществлении прямых поставок лекарств, исключающих звено посредников; таким образом были перекрыты каналы поступления фальсификатов.

Здоровье - купишь

Что касается ценового вопроса, то в сфере фармацевтики он действительно стал притчей во языцех. По мнению г-жи Кузнецовой, во главу угла при выборе лекарственных средств необходимо ставить качество, в противном случае под угрозу ставится соблюдение принципов фармэкономики, на основании которых лечение заболевания проводится с целью повышения качества жизни пациента. "Бюджетникам небезразлично качество закупаемых препаратов, и сегодня мы располагаем инструментами, позволяющими приобретать их. Раньше, когда мы покупали лекарства в рамках Закона о госзакупках, сделать это было гораздо сложнее - приходилось собирать экспертные заключения, анамнезы, словом, доказывать целесообразность применения именно этих, а не иных препаратов. Сейчас существует ряд условий, при соблюдении которых препарат может быть одобрен для госзакупок - например, соответствие международным стандартам надлежащей производственной практики, стандартам ISO, данные о клинической эффективности. И если какие-то современные качественные лекарства дорого стоят у производителя, то, возможно, они и должны продаваться по высокой цене во всем мире, в том числе и у нас?", - задается вопросом начальник отдела лекарственного обеспечения департамента здравоохранения Алматы. "Государство сегодня имеет средства для лечения больных, которые раньше были обречены на инвалидность, и такая перемена подхода свидетельствует о росте качества лечения", - соглашается г-н Локшин. Впрочем, в тех странах, где действует страховая медицина, вопрос стоимости лекарственных препаратов не столь злободневен для конечного потребителя. Действующая же в Казахстане система госпрограмм в сфере здравоохранения охватывает не все направления, и зачастую страдающие серьезными заболеваниями люди действительно не могут купить современные дорогостоящие препараты либо из-за их отсутствия на рынке, либо потому, что приобретение таких лекарств просто не по карману многим семьям.

Отмечая позицию зарубежных фармпроизводителей, президент Ассоциации представительств фармацевтических фирм отмечает, что за последние 10-12 лет некоторые из них не только не подняли, но и снизили цены на свои препараты, а в тех случаях, когда ценовой рост был, он составлял, как правило, около 10%. Сравнивая закупочные цены на лекарства в Казахстане, с одной стороны, и в России и в Украине - с другой, участники рынка отмечают, что в Казахстане практически все лекарственные средства за исключением, может быть, российских и украинских, стоят на 30-40% дешевле, чем у коллег по СНГ. Кроме того, считают участники рынка, не следует упускать из виду такой момент, как рост стоимости среднестатистической упаковки лекарства, приобретаемой казахстанцами, со Т150 до Т500. Обусловлено это, во-первых, внедрением современных стандартов лечения, включающих более дорогостоящие препараты по сравнению с присутствовавшими на нашем рынке десять лет назад, а во-вторых, тем, что многие казахстанцы предпочитают дорогостоящие оригинальные препараты более доступным по цене дженерикам. Некоторые участники рынка предлагают решить ценообразовательный вопрос посредством введения единой торговой надбавки, ориентировочно в 20%. Впрочем, как утверждает президент Ассоциации поддержки и развития фармацевтической деятельности в Казахстане Зурият Сыбанкулова, пусть последнее слово в определении размера наценки скажет государство. Так или иначе, по ее словам, и сегодня о чрезмерной наценке речи не идет - в условиях чрезвычайно острой конкуренции компаниям невыгодно идти на такой шаг, и фактически большинство оптовиков и сегодня держат наценку на лекарства в пределах тех же 20%, но не более.

Расчеты и опасения

Неоднозначно воспринимают фармацевты и упреки в монополизации рынка. По мнению г-жи Кузнецовой, если сейчас и можно говорить о монополизации, то, скорее всего, лишь в адрес отдельных компаний в рамках обеспечения таких дорогостоящих проектов, возведенных в рамки государственных программ, как, например, онкология. "Нам небезразлично, чем лечить сложные заболевания, и почему бы в таком случае не сконцентрировать лекарственное обеспечение по этим направлениям в руках достойных компаний, которые на протяжении десятка лет формировали свой имидж и за годы работы ничем себя не дискредитировали? В то же время если вопросы лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений лягут на плечи одной-единственной компании в случае малейшего сбоя, рынок встанет. Мы, бюджетники, не сможем приобрести необходимый препарат ни у какой другой компании, поскольку нас, скорее всего, обяжут покупать у монополиста", - считает г-жа Кузнецова.

По ее словам, периодически на фармрынке возникают нюансы в связи с изменениями таможенного законодательства. И если бы не право "зеленого коридора", которое предоставлено некоторым компаниям-дистрибьюторам, бюджетники не смогли бы на протяжении какого-то времени получать некоторые лекарства, однако в условиях рыночных отношений такой сбой не ощущается. В то же время, полагают участники фармрынка, передача функций лекарственного обеспечения одной компании тоже будет так или иначе завязана на внедрении международных стандартов GDP, GMP, GPP, поскольку только таким образом можно обеспечить надлежащее качество лекарственных средств, однако данный процесс будет проходить в отсутствие конкуренции, что неблагоприятно повлияет на рыночную ситуацию.

По словам г-жи Гунько, размер привлеченных на реализацию проекта инвестиций предварительно оценивается в $140 млн, и реализация столь высокозатратного, долгосрочного (государство заключит с концессионером контракт сроком на 15 лет) проекта нецелесообразна. В частности, участники рынка полагают, что нет смысла строить новые складские помещения в условиях, когда современные склады уже существуют и функционируют. Сомнительна, с точки зрения фармацевтов, и целесообразность предусмотренного проектом возвращения вновь построенных складов государству через 15 лет, поскольку к тому времени и здания, и складское оборудование устареют как морально, так и физически. Недоумевают участники рынка и по поводу того, почему в роли концессионера инициаторы проекта видят малайзийскую, а на казахстанскую компанию? Лекарственное обеспечение, объясняют фармацевты, во всем мире является одной из составляющих национальной безопасности, и потому рискованно доверять эту сферу малоизвестной иностранной компании. На взгляд г-жи Сыбанкуловой, логичнее было бы обратить внимание на те казахстанские компании, за плечами у которых достаточно большой опыт работ в этой сфере и наработанная логистическая инфраструктура.

Представители фармацевтических ассоциаций не уверены и в том, что в Казахстане с его огромными расстояниями, низкой плотностью населения и порой экстремальными климатическими условиями удастся выдержать заявленный авторами проекта принцип организации ежедневной доставки медикаментов во все лечебно-профилактические учреждения и фельдшерско-акушерские пункты страны. По мнению г-жи Гунько, невозможно ежедневно привозить лекарства в отдаленные поселки Северо-Казахстанской или, допустим, Актюбинской областей зимой, когда стоят морозы за сорок, метут бураны, а дороги перекрывают по распоряжению властей регионов. Кроме того, в случае введения системы ежедневной доставки фармпрепаратов логистические затраты неизбежно скажутся на конечной стоимости медикаментов. Поэтому в ФАПах должен находиться запас лекарственных средств на определенный период, оптимально - на месячный срок. Поставки лекарств в крупные лечебно-профилактические учреждения, на взгляд участников рынка, можно отрегулировать в соответствии с поступающими заявками, оговорив квалификационные требования к поставщикам, сочетающиеся с правилами проведения госзакупок.

Трудно поспорить и с тем, что в пересмотре нуждается система проведения тендеров. Не секрет, что решающим аргументом при выборе победителя зачастую все-таки оказывается не оптимальное соотношение цены и качества, а исключительно ценовой фактор, и рекомендации экспертов, советующих обратить внимание на более дорогие, но более качественные препараты, остаются без внимания. Общеизвестно также, что при действующей системе закупки лекарств возникают проблемы, связанные с недостаточным обеспечением потребностей в тех или иных препаратах. Тем не менее, полагают участники рынка, несмотря на то, что инициаторы проекта обещают сделать систему закупок максимально прозрачной и беспристрастной, нет гарантий, что в ходе реализации проекта избежать погрешностей, связанных с человеческим фактором, с личными симпатиями и антипатиями к той или иной компании. Фармацевты предлагают проводить тендеры не ежегодно, а раз в три года и с учетом рекомендаций ВОЗ в два этапа. В рамках первого этапа проводить конкурс поставщиков, построив квалификационные требования таким образом, чтобы выявить самые надежные компании, а на втором этапе проводить собственно закуп лекарств и услуг, выбрав из равных по качественным характеристикам средств самые оптимальные в ценовом плане продукты.

Сформировавшаяся в республике после 1995 года система лекарственного обеспечения и дистрибуции основывается на рыночных принципах, нацеленных не только на формирование оптимальных для игроков и потребителей схем поставок лекарственных средств, но и на получение прибыли. Действующая система лекарственного обеспечения действительно не лишена недостатков. Однако опасения участников рынка по поводу того, что реализация предложенного проекта также чревата такими "побочными эффектами", как дефицит лекарственных средств, разрушение сложившихся логистических цепочек, также представляются небезосновательными. В любом случае, прежде чем принять решение о переходе к решительным шагам, необходимо изучить возможность применения более щадящих - главным образом по отношению к конечным потребителям лекарственных средств, пациентам больниц и поликлиник - механизмов реформирования фармацевтической отрасли.

Подготовила Анна ШАТЕРНИКОВА.